O ácido fólico (vitamina B9, ou folato) é essencial para a divisão celular. Durante o período crítico de neurulação — fechamento do tubo neural entre o 17º e o 28º dia de gestação — a demanda celular por folato é extremamente elevada. Deficiências nesse período podem comprometer a divisão celular normal, prejudicando o fechamento completo do tubo neural.
O mecanismo envolve a participação do ácido fólico no ciclo do folato e no metabolismo da homocisteína — aminoácido potencialmente tóxico ao tecido neural em concentrações elevadas. A suplementação pré-concepcional adequada reduz em até 70% o risco de defeitos do tubo neural em gestações de baixo risco.
A janela crítica para o fechamento do tubo neural (17º ao 28º dia pós-fecundação) ocorre antes que a maioria das mulheres saiba que está grávida. A suplementação iniciada apenas após o teste positivo pode ser insuficiente — a falha de fechamento já pode ter ocorrido. A recomendação é iniciar pelo menos 1 mês antes da concepção, mas idealmente pelo menos 3 meses antes de engravidar..
Mulheres sem fatores de risco: 400 microgramas (0,4 mg) por dia, iniciados pelo menos 1 mês antes da concepção e mantidos durante os primeiros 3 meses.
Mulheres de alto risco: histórico de filho com defeito do tubo neural (incluindo anencefalia), uso de anticonvulsivantes, diabetes, obesidade, portadoras de mutações no na enzima MTHFR, devem tomar uma dose dez vezes maior, de 4 miligramas (4 mg) por dia, iniciados pelo menos 3 meses antes da concepção, não é necessário prescrição médica.
Mulheres sem fatores de risco: 400 microgramas (0,4 mg) por dia, iniciados pelo menos 1 mês antes da concepção e mantidos durante os primeiros 3 meses.
Mulheres de alto risco: histórico de filho com defeito do tubo neural (incluindo anencefalia), uso de anticonvulsivantes, diabetes, obesidade, portadoras de mutações no na enzima MTHFR, devem tomar uma dose dez vezes maior, de 4 miligramas (4 mg) por dia, iniciados pelo menos 3 meses antes da concepção, não é necessário prescrição médica.
A suplementação reduz significativamente o risco, mas não o elimina. Uma parcela dos casos ocorre mesmo em gestantes que realizaram a suplementação corretamente, pois a mielomeningocele é multifatorial:
Mutações no gene
MTHFR (C677T e A1298C):
metabolismo reduzido do folato
Outros fatores genéticos:
variantes em genes que
ainda não foram determinados
(sugerida pela repetição de doença em membros da mesma família).
Fatores Ambientais: hipertermia nas primeiras semanas de gestação.
Uso de ácido valpróico ou carbamazepina.
Diabetes mellitus pré-gestacional mal controlado.
Cirurgia bariátrica, por reduzir a absorção das vitaminas em geral
Ter recebido o diagnóstico não significa falha ou negligência. A maioria dos casos ocorre independentemente de qualquer conduta materna.
Histórico pessoal ou familiar de defeitos do tubo neural
Diabetes mellitus pré-gestacional não controlado
Obesidade materna (IMC ≥ 30)
Uso de ácido valproico ou carbamazepina
Hipertermia prolongada no início da gestação
Mutações em homozigose no gene MTHFR (C677T ou A1298C)
Cirurgia bariátrica prévia
Quando o casal já teve um filho com mielomeningocele, o risco de recorrência é de aproximadamente 3 a 5% — contra 0,1 a 0,2% na população geral.
Recomendações:
Iniciar suplementação com 4 mg de ácido fólico por dia no mínimo 3 meses antes de tentar engravidar
Controle rigoroso de doenças metabólicas preexistentes
TODA mulher em idade fértil deveria tomar 0,4 mg de ácido fólico diariamente, pois muitas gestações não são planejadas.
Não existem contra-indicações para utilização da menor dose (0,4 mg) para prevenção dos defeitos abertos do tubo neural.
Apesar de não existir comprovação científica, as mulheres da mesma família em que ocorreu um caso de mielomeningocele deveriam usar o ácido fólico continuamente.
Não é necessário prescrição médica.
