A Técnica SAFER (Skin-over-biocellulose for the Antenatal Fetoscopic Repair of myelomeningocele) é um procedimento cirúrgico fetal minimamente invasivo, percutâneo, desenvolvido e aprimorado ao longo de mais de duas décadas de pesquisa experimental e clínica no Brasil pela Dra. Denise Araújo Lapa.
O nome da técnica descreve seus dois elementos fundamentais: a abordagem fetoscópica (sem abertura do abdome materno) e o uso de um patch de biocelulose como que vai estimular o próprio feto a formar a camada que faltava que é a duramater. Esses dois elementos, combinados, diferenciam a SAFER de todas as outras abordagens disponíveis e explicam seus resultados superiores.
Foram necessários anos de pesquisa experimental em modelos ovinos para refinar cada etapa do procedimento antes de sua aplicação clínica. O primeiro caso humano foi realizado em 2013. A técnica foi consolidada e publicada internacionalmente a partir de 2016, e declarada não mais experimental após a publicação sistemática de seus resultados em 2021.
Acesso percutâneo guiado por ultrassom.
Sob anestesia geral materna e monitoramento contínuo da vitalidade fetal, tres ou quatro trocateres de pequeno calibre são inseridos através da parede abdominal materna, em direção ao útero sob orientação ultrassonográfica em tempo real. Nenhum corte no abdome materno é necessário.
Substituição do líquido amniótico por CO₂ umidificado e aquecido. O líquido amniótico é parcialmente drenado e substituído por dióxido de carbono umidificado a 37°C. Esse ambiente aéreo dentro do útero melhora a visibilidade endoscópica e permite o uso de instrumentos cirúrgicos convencionais.
Dissecção completa e mobilização do placódio neural. Com auxílio de microcâmera e instrumentos cirúrgicos, o placódio neural — a porção exposta da medula — é cuidadosamente dissecado e liberado dos tecidos ectodérmicos ao redor, reposicionado dentro do canal espinhal.
Aplicação do patch de biocelulose. Um patch de biocelulose, dimensionado para cada defeito, é posicionado sobre o placódio. A biocelulose atua como substituto temporário da dura-máter e como matriz indutora para a formação de uma neo-duramáter. Ao não suturar diretamente a dura-máter, evita-se a formação do tecido cicatricial que seria responsável pela síndrome da medula presa, na fase de crescimento da criança.
Fechamento do músculo e aponeurose. Um retalho miofascial é “rodado” sobre o patch de biocelulose, evitando comprimir externamente o placódio. Esse plano é suturado na linha média
Sutura da pele. A pele do feto é suturada na linha média, fechando completamente o defeito, o bebê nasce com a região cicatrizada. Quando não há pele suficiente para cobrir toda a lesão, utilizamos uma pele artificial para evitar, incisões de relaxamento que muitas vezes são utilizadas por outros autores para permitir o fechamento da pele.
Restauração do líquido amniótico e retirada dos trocateres. Concomitante a eliminação do CO₂ o líquido amniótico vai sendo reintroduzido. Os trocateres são retirados com controle ultra-sonográfico e; os pequenos orifícios no útero se fecham espontaneamente pela contração miometrial normal. Apenas a pele materna é suturada.
A biocelulose (celulose bacteriana ou celulose biossintética) é um biomaterial produzido por bactérias do gênero acinetobacter, com estrutura de nanofibras de celulose pura altamente hidratada. Sua microestrutura tridimensional é muito semelhante à do colágeno humano, conferindo excelente biocompatibilidade.
Estudos histológicos realizados em modelos animais documentaram a formação de uma neo-duramáter organizada, com arquitetura semelhante à dura-máter original, nos casos em que a biocelulose foi utilizada. A comparação com os casos em que a biocelulose não foi utilizada, e o defeito foi fechado usando a técnica neurocirúrgica clássica (tres planos de sutura) tiveram resultados muito inferiores, com menor preservação neuronal e aderência entre os tecidos suturados.
| Característica | Técnica Aberta (MOMS) | Técnica SAFER |
|---|---|---|
| Incisão materna | Laparotomia + histerotomia | 4 furos percutâneos |
| Abertura do útero | Sim – cicatriz sempre | Não |
| Risco de ruptura uterina | 9% em gestações futuras | Não ocorre |
| Parto vaginal | Proibido permanentemente | Permitido em todas as gestações |
| Intervalo para nova gestação | 2 anos obrigatórios | Sem restrição especial |
| Fechamento da dura-máter | Sutura primária | Patch de biocelulose |
| Neo-duramáter | Não | Sim – induzida pela biocelulose |
| Crianças andando (30 meses) |
42% | 49% |
| Taxa de medula presa (5 anos) |
27% | 11% |
| Crianças andando sem auxílio (5 anos) |
Reduz (medula presa 11%) | 60% – aumenta |
| Reversão do Chiari | 64% | 82% |
| Re-operação ao nascer | Rara | Rara |
| Permite operar gêmeos | Não | Sim |
Deambulação independente: 49% das crianças andam independentemente aos 30 meses, aumentando para 60% aos 5 anos — resultado oposto ao estudo MOMS, onde, a partir dos 5 anos de idade, a taxa diminuiu para 39% devido à medula presa.
Necessidade de DVP: 31% inferior à obtida no estudo MOMS de 40%.
Medula presa: 11% vs. 27% no estudo MOMS — quase tres vezes menor
Bexiga neurogênica: 51% dos casos não necessitam de cateterismo intermitente, no MOMS em 62%.
Reversão do Chiari II: em cerca de 82% dos casos, maior que 64% do MOMS.
Gêmeos: a Técnica SAFER já foi realizada com sucesso em gestações gemelares.
Desde janeiro de 2021, com a publicação dos primeiros 100 casos com seguimento sistemático, a Técnica SAFER deixou de ser classificada como experimental. Essa reclassificação foi baseada em número suficiente de casos, publicação em periódicos revisados por pares e adoção por múltiplos centros independentes ao redor do mundo.
