Doenças do Feto: Outros tipos de doenças entre gêmeos
Transfusão feto-fetal (TTTS) - Transfusão entre gêmeos
Gêmeos idênticos podem trocar sangue entre si sendo necessário separar, através de cirurgia endoscópica fetal, as conexões placentárias responsáveis pela troca.
Sem cirurgia os fetos têm apenas 10% de chance de sobreviver. Com a fetoscopia (cirurgia endoscópica), onde se coagula com laser os vasos comunicantes na superfície da placenta, a sobrevida de pelo menos um dos fetos chega a 90%.
A síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) ocorre em 15 a 20% das gestações monocoriônicas (placenta única), estimando-se portanto uma incidência de aproximadamente 1 em cada 1500 gestações.
A troca de sangue entre os gêmeos leva um feto a se tornar “doador” (anêmico e com pouco líquido amniótico) e o outro “receptor” (policitêmico e com excesso de líquido amniótico), nesta situação ambos ficam submetidos a sobrecarga cardíaca, correndo risco de vida. Lado esquerdo- Feto receptor - Notar a sua cor mais rosada, pois ele tem mais sangue circulando e lado direito- Feto doador - Notar a sua cor mais pálida, pois ele tem menos sangue circulando, está com anemia.
O diagnóstico da Transfusão Feto-Fetal
O diagnóstico é realizado através de ultrassonografia obstétrica a partir de 15-16 semanas, quando se observa discrepância de volume de líquido entre as bolsas, polidrâmnio em uma e oligoâmnio na outra, além de discrepância também entre os volumes das bexigas fetais. No primeiro trimestre (11 a 14 semanas) já podem surgir sinais de alto risco, como uma grande diferença entre a medida da translucência nucal dos fetos.
A doença decorre do desequilíbrio no fluxo sanguíneo entre as anastomoses placentárias, o feto que recebe menos sangue se torna o doador e o que recebe mais sangue será o feto receptor.
Para o diagnóstico da transfusão é necessário medir o líquido amniótico que fica diferente nas bolsas, o maior bolsão do feto receptor deve medir mais que 6,0 cm com 16 semanas, mais que 7,0 cm com 17 semanas e mais que 8,0 cm a partir de 18 semanas. O feto doador, deve ter menos que 2,0 cm de medida do maior bolsão de líquido. Discrepância entre as bexigas, uma muito cheia e outra muito vazia. O estadiamento varia de 1 a 5 dependendo da gravidade da doença.
O diagnóstico diferencial da transfusão feto-fetal pode ser difícil, mesmo para o operador mais experiente. Desta forma, sempre que houver discrepância entre as bolsas de líquido amniótico em caso de gestação gemelar, recomendamos a avaliação por profissional especializado em medicina fetal.
Indicação de cirurgia fetal
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A cirurgia fetal é considerada uma urgência frente a este diagnóstico, pois a evolução para uma situação muito grave pode ser muito rápida. Como ambos os fetos estão submetidos a uma sobrecarga, pode ocorrer a morte de qualquer um deles.
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A cirurgia fetal, fetoscopia, tem como objetivo cessar a troca de sangue através de coagulação dos vasos placentários (anastomoses placentárias) responsáveis pela transfusão.
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A cirurgia é realizada por um “furo” através da barriga da gestante, que permite que uma câmera e um fibra de laser entrem juntas dentro do útero, permitindo não apenas imagens ao vivo dos bebês, mas também dos vasos da placenta que devem ser coagulados.
Fetoscopia para tratamento da transfusão feto-fetal.
O ultra-som é utilizado para guiar o procedimento (em destaque).
Outros tipos de transfusão entre gêmeos
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Quando apenas um dos gêmeos desacelera o ganho de peso, levando a uma diferença acentuada entre os pesos dos fetos.
Ocorre em 15 a 25% das gestações monocoriônicas. O diagnóstico é realizado através de ultrassonografia obstétrica a partir de 16 semanas, quando se observa discrepância de peso entre os fetos superior a 30% e/ou um dos gêmeos com peso abaixo do percentil 10. A bexiga do feto pequeno será menor, assim como a quantidade de líquido amniótico, porém no outro gêmeo ambos os parâmetros serão normais.
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Discrepância acentuada entre os territórios responsáveis pela nutrição de um dos gêmeos que se torna gravemente desnutrido. O risco de morte iminente deste gemelar coloca o outro em risco. Pois, como anastomoses placentárias estão sempre presentes, o feto vivo pode “esvaziar” toda a sua volemia no feto morto. Isto leva a um risco de morte concomitante do gemelar com crescimento normal de 40% e, ele caso sobreviva, ainda tem 30% de chance de desenvolver sequelas neurológicas graves (AVC isquêmico por hipovolemia aguda, associado a porencefalia).
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Quantidade de líquido amniótico discrepante entre as bolsas, à custa da redução do líquido do feto com CIUR. O outro gêmeo tem líquido e crescimento adequados.
Pode ser classificado em três tipos de acordo com a alteração do Doppler presente na artéria umbilical do feto com CIUR. No tipo 1 o fluxo é normal, no tipo 2 a diástole é ausente e no tipo 3 a diástole é reversa/ausente, de forma intermitente.
Até recentemente não existia outra alternativa para este tipo de situação que não a vigilância semanal, através da ultrassonografia e a indicação do parto a partir da viabilidade, em caso de deterioração da condição hemodinâmica do feto com CIUR. Porém, ao contrário do CIUR em gestação única, as alterações da Dopplervelocimetria podem não seguir a sequência conhecida de deterioração (alteração das umbilicais, seguidas da alteração da cerebral e do ducto venoso). Portanto, este pode não ser um bom parâmetro para o acompanhamento destas gestações.
Há algum tempo foi proposta uma alternativa terapêutica, que seria realizar a “separação” das circulações dos gêmeos através de cirurgia fetal endoscópica (fetoscopia) para oclusão vascular com laser. A coagulação das anastomoses placentárias, à semelhança do que é realizado para tratamento da síndrome de transfusão feto-fetal, “desconectaria” as duas circulações, protegendo o gêmeo com crescimento normal, em caso de morte do gemelar com CIUR.
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A fetoscopia pode ser indicada nos tipos 2 e 3, tendo por objetivo separar completamente as duas circulações a nível placentário, de forma a proteger o gêmeo com crescimento normal, caso o pequeno evolua para óbito.
